Командиру народной дружины
«Правопорядок городского округа
город Уфа Республики Башкортостан
А.Г. Яковлеву
от ________________________________
__________________________________
зарегистрированного по адресу:_______
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в члены народной дружины
Прошу Вас принять меня в члены народной дружины «Правопорядок», так как изъявляю желание участвовать в охране общественного порядка
на территории города Уфы.
В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и во исполнение
части 2 статьи 14 Федерального закона от 02 апреля 2014 года № 44-ФЗ «Об участии граждан в охране общественного порядка» даю своё согласие на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации и проживания, паспортные данные, место работы, должность, номер сотового телефона) и передачу третьей стороне (Министерство внутренних дел по Республике Башкортостан, Республиканская клиническая психиатрическая больница, Республиканский наркологический диспансер, ГБУЗ РБ муниципальных ЦРБ) для проверки по учетам.
Согласие действует со дня подписания данного заявления и до отзыва
в письменной форме.
«____» ___________201 ___ года
________________________
(подпись)
(оборотная сторона заявления)
Персональные данные:
Фамилия, имя, отчество:____________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: «______»_________________19___ года
Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, район, город, село, поселок, деревня)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
Адрес регистрации: _____________________________________________
(республика, район, город, село, поселок, деревня, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________
(республика, район, город, село, поселок, деревня, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Паспорт серии _________ № _________________
выдан «____» _________ ______ г. : _________________________________
( кем выдан, код подразделения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________
( полное наименование организации)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Должность: ____________________________________________________
______________________________________________________________
Номер сот. телефона: ____________________________________________
Подпись: _________________________________